Remifentanil en de partus
De Nederlandse ervaring...

Remifentanil en de Partus

Drs. G.M. Woerlee, Drs. T. Vd Ende, Drs. R. Aronius

© Drs. G.M. Woerlee

 

Vele vrouwen beschouwen en ondergaan de partus als een niet te evenaren pijnlijke ervaring - een verschrikking opgedrongen op hen door hun geslacht - ze moeten het ondergaan om kinderen te krijgen. Maar in plaats van troost te bieden, versterken veel huidige maatschappelijke opvattingen, zowel als enkele heilige teksten deze angst met verhalen van pijn en ellende.

Bijvoorbeeld, in de Bijbel, God straft Eva, de eerste vrouw, wegens ongehoorzaamheid:

Na die woorden zei God tegen de vrouw: "Voortaan zul je met veel pijn en moeite kinderen krijgen. Je zult verlangen naar je man en hij zal jouw meester zijn!" (Bijbel, Genesis 3:16.

En in Soera 19 (Marjam), vers 23 van de Heilige Koran staat de volgende vergelijkbare tekst:

En de smarten der bevalling dreven haar naar de voet van een palmboom. Zij zeide: "O, liever zou ik voor dit geschiedde gestorven en in de vergetelheid geraakt zijn." (Koran 19:23)

Dergelijke passages bieden slechts ontmoediging. Men kan zeggen dat de natuur dit heeft bepaald omdat de pijn een "functie" heeft, of dat God dit zo heeft "gewild", waardoor in beide gevallen de vrouwen moeten zich hierbij schikken. Allemaal makkelijk gezegd door degene die deze pijnen niet ondergaan, terwijl door het hardnekkige voortzetten van deze gedachtegang, blijft de partus een verschrikking voor vele vrouwen. Gelukkig denkt niet iedereen zo, want er is een grote variëteit aan methodes ontwikkeld om de pijn van de partus te verzachten. In het Rijnland Ziekenhuis wordt pijn tijdens de partus met diverse technieken behandeld.

  1. Psycho-prophylaxe. Een systeem waarbij de vrouw zich zelf op de partus heeft voorbereid door speciale zwangerschapsklassen te volgen, bemoedigende verhalen te horen van familie en vriendinnen, of gelijksoortige verhalen in populaire tijdschriften te lezen. Veel vrouwen hebben baat bij een dergelijke voorbereiding. Maar toch valt de pijn van de weeën tijdens de partus zo vreselijk tegen bij sommige vrouwen dat pijnstillende medicatie noodzakelijk is. Hiervoor wordt doorgaans als eerste keuze, het opiaat middel Pethidine gebruikt, al dan niet samen met Phenergan (Promethazine).
  2. Transcutane zenuwstimulatie. Een relatief nieuwe techniek waarbij zwakke elektrische impulsen worden toegediend door elektroden op de rug. Helaas niet altijd effectief ondanks de veelvuld aan apparaten die hiervoor worden aangeboden.
  3. Pethidine, al dan niet met Phenergan (Promethazine). Pethidine is een oud opioid middel dat al gedurende meer dan 50 jaren voor de behandeling van partus pijn wordt gebruikt. Soms wordt Pethidine tegelijkertijd samen met het antihistamine middel Phenergan toegediend. Helaas is Pethidine niet effectief bij alle vrouwen, want deze vrouwen ervaren alsnog veel pijn. Bij deze vrouwen wordt een periduraal katheter ingebracht.
  4. Peridurale analgesie. Een anesthesioloog introduceert een katheter in de peridurale ruimte en sluit hieraan een continue perfusie met een lage concentratie locale anesthesiemiddel, (al dan niet met toegevoegd opiaat). Peridurale analgesie is nagenoeg altijd effectief voor het behandelen van pijn veroorzaakt door weeën.

Iedere van deze technieken heeft zijn voordelen, nadelen, en zelfs complicaties. Dus waarom de "natuurlijke" pijn van de bevalling behandelen als complicaties van pijnbehandeling mogelijk zijn.

Return to top

 

Gevolgen van pijnlijke weeën

Er zijn enkele duidelijke redenen om extreme pijn tijdens de partus te behandelen.

  • Extreme pijnlijke weeën hebben als gevolg dat de bekkenspieren niet goed ontspannen, waardoor het kind langzaam, of helemaal niet daalt, en de ontsluiting niet vordert.
  • Extreme pijnlijke weeën veroorzaakt reflex spannen van buikspieren, waardoor de verhoogde intra-abdominale / intra-uteriene drukken toenemen tijdens weeën, waardoor de placenta circulatie mindert, met als gevolg afwijkende CTG patronen duidend op hypoxie.
  • Extreme pijn, en de beleving van extreme pijn tijdens de partus en bevalling is gerelateerd aan het ontstaan van postnatale depressie (Ferber et al 2005, Hiltunen et al 2004).

Concluderend, er zijn goede redenen om extreme pijn tijdens de partus te behandelen, ondanks het feit dat sommige vrouwen hun partus en bevalling als teleurstellend ervaren wegens de noodzaak voor pijnstilling die ze als een "persoonlijk falen" beschouwen (Kannan et al 2001). Dus pijnstilling tijdens de partus is noodzakelijk bij veel vrouwen. Maar welke vorm van analgesie?

Psychoprofylaxe blijft noodzakelijk, en het is overduidelijk uit vele jaren wereldwijde ervaringen dat peridurale analgesie de meest effectieve vorm van analgesie tijdens de partus is. Wereldwijde ervaring met Pethidine gedurende meer dan 50 jaren heeft het nut en veiligheid van dit middel ook bewezen, hoewel het minder effectief is dan peridurale analgesie en heeft relatief veel ongewenste bijwerkingen. Tegelijkertijd doen sommige mensen alsof peridurale analgesie geen bijwerkingen heeft of complicaties veroorzaakt, maar er zijn wel degelijk nadelen, hoewel deze wegen veelal op tegen de voordelen. Daarom is het leerzaam de nadelen van Pethidine en peridurale analgesie op een rij te zetten.

 

Return to top

Nadelen van Pethidine en periduale analgesie

De nadelen van Pethidine zijn:

  • Slaperigheid. Sommige vrouwen worden zo slaperig dat ze de bevalling als ervaring helemaal missen.
  • Enkele vrouwen kunnen verward worden, of zelfs hallucineren.
  • Ongeveer 30% van alle vrouwen kunnen misselijk worden, of zelfs braken.
  • Duizeligheid komt relatief vaak voor.
  • Het verschil tussen analgetische en ademhalingsdepressieve concentraties van Pethidine is klein, waardoor pijnstilling met dit middel gepaard gaat met zuurstof desaturatie episodes (daling van SpO2 tussen 70-90% gedurende korter of langere periodes) in ongeveer 50% van vrouwen tijdens de partus (Reed et al 1989, Minnich et al 1990).
  • Pethidine eliminatie uit de lichamen van moeder en kind is relatief langzaam, waardoor het passgeboren kind slaperig kan zijn, of zelfs respiratoire depressie kan hebben.

Nadelen van peridurale analgesie zijn:

  • Het gebruik van peridurale analgesie vergt een organisatie samen met anesthesiologen die het plaatsen.
  • De patiënten zijn gebonden aan bedrust en kunnen niet vrij rondlopen.
  • Hypotensie kan optreden.
  • De incidentie van instrumentele bevallingen is ongeveer twee tot vijf keer groter dan bij partus zonder peridurale analgesie (Sharma et al 2004, Liu & Sia 2004).
  • De gynaecoloog oefent vaak meer kracht uit tijdens zijn handelingen tijdens bevallingen onder peridurale analgesie (Poggi et al 2004). In de handen van een ervaren gynaecoloog is dit geen probleem, maar men kan dat niet altijd garanderen bij een minder ervaren gynaecoloog.
  • Patiënten kunnen onbegrepen temperatuur verhogingen ontwikkelen tijdens peridurale analgesie veroorzaakt door de werking van de analgesie op het centrale zenuwstelsel (Gross et al 2002, Yancey et al 2001).
  • Sommige vrouwen hebben het gevoel toeschouwer te zijn tijdens een bevalling onder peridurale analgesie, waardoor ze minder tevreden zijn met het bevallingsproces (Kannan et al 2001).

 

Return to top

Effectiviteit van Pethidine en peridurale analgesie

Los van deze nadelen, hebben beide systemen van analgesie tijdens de partus hun nut, veiligheid en effectiviteit over vele jaren bewezen. Tenslotte hebben ze meer voordelen dan nadelen. Maar hoe tevreden zijn de vrouwen zelf over deze vormen van analgesie? Diverse onderzoeken tonen aan dat (Howell et al 2001, Jain et al 2003):

  • 50% tot 70% parturienten zijn tevreden met intermitterende intramusculaire Pethidine.
  • 90% tot 95% parturienten zijn tevreden met peridurale analgesie.

De effectiviteit van peridurale analgesie is duidelijk. Maar de nadelige effecten van Pethidine komen vaak voor, waardoor het valt te twisten of Pethidine nog steeds een plaats heeft in een moderne, technisch geavanceerde verloskamercomplex zoals in het Rijnland Ziekenhuis. Maar er is een middenweg ...

 

Return to top

Een middenweg - Remifentanil

Remifentanil is een modern, zeer kortwerkende opiaat met de volgende farmacokinetische en farmacodynamische profiel:

  • Eliminatie halfwaardetijd = 9,5 minuten.
  • Klaring = 2,5 liter/kg. lichaamsgewicht/uur
  • T1/2ke0 = 1,3 minuten.
  • EC50 (postoperatieve analgesie) = 0,005 milligram/liter
  • Remifentanil UV:MA verhouding is 0.88, en de UA:UV verhouding is 0.29, welk bewijs is voor uitgebreide esterase activiteit in de foetus (Kan et al 1998)

Uit deze cijfers is het duidelijk dat Remifentanil toegediend als i.v. infuus al dan niet samen met PCA (Patient Controlled Analgesia) een goed alternatief is voor intramusculaire Pethidine. (Zie het boek Gerry's Real World Guide to Pharmacokinetics & Other Things voor een duidelijk en eenvoudig uitleg over de betekenis en gebruik van farmacokinetieke en farmacodynamieke parameters.) Het kinetieke en dynamieke profiel van Remifentanil voldoet uitstekend aan alle eisen gesteld aan het ideale parenteral obstetrische analgeticum gesteld door Campbell in 2003.

 

Characteristics of the Ideal Labor Analgesic
  • Maternal and fetal safety
  • Ease of administration
  • Consistent, predictable, rapid onset
  • Maternal composure and control during both the 1st and 2nd stages of labor
  • Analgesia through all stages of labor
  • Devoid of motor blockade, enabling ambulation and various birthing positions
  • Preserve the stimulus for expulsive efforts during the 2nd stage of labor
  • Retain maternal expulsive efforts
  • Facilitate the delivery of supplemental analgesia without need for additional invasive procedures
  • Facilitate the delivery of anesthesia for surgery to avoid the need for general anesthesia

 

Onderzoeken die de werking van Remifentanil PCA met Pethidine hebben vergeleken, tonen duidelijk aan dat Remifentanil wel een vergelijkbare niveau van hypoxie veroorzaakt als Pethidine, maar duidelijk veel betere analgesie, zonder neonatale ademdepressie na de geboorte (Blair et al 2005, Evron et al 2005, Thurlow et al 2002, Volikas & Male 2001). Dus Remifentanil bewerkstelligt een betere kwaliteit / niveau van analgesie dan Pethidine, en met minder nevenwerkingen. Een vergelijking van PCA Remifentanil met een periduraal toegediende levobupivacaine/fentanyl mengsel toonde aan dat beide systemen van analgesie vergelijkbare klinische insignificante hypoxische episodes veroorzaakte, dat beide goede analgesie bewerkstelligden, alhoewel de analgesie van Remifentanil minder effectief was dan die van peridurale analgesie (Volmanen 2005). Hierdoor is het duidelijk dat toediening van Remifentanil tijdens de partus betere analgesie met minder bijwerkingen bewerkstelligt dan Pethidine, maar minder effectief is dan de analgesie van peridurale analgesie. Dus Remifentanil bewerkstelligt een procentuele analgetische tevredenheid van ergens tussen de 70% tot 95% - maar met een lagere incidentie van instrumentele bevallingen als met peridurale analgesie.

Toch, ondanks de goede ervaringen uit meerdere onderzoeken, wordt Remifentanil zelden toegepast bij pijn tijdens de partus. De redenen hiervoor zijn de zeer wisselende resultaten die diverse onderzoekers rapporteren vanuit een diversiteit van toedieningsvormen. De oorzaken van deze wisselende ervaringen en resultaten zijn met eenvoudige fysiologie goed te verklaren.

 

Return to top

Alleen PCA bolus

Enkele onderzoekers hebben verslag gedaan van zeer wisselende, zelfs negatieve ervaringen met PCA bolus analgesie met Remifentanil tijdens de partus (Blair et al 2001, Volmanen et al 2002, Olufolabi et al 2000). Wat zijn de oorzaken van deze soms negatieve ervaringen, of de ervaring dat Remifentanil ineffectief is?

  • Buitengewoon onvoorzichtige toediening, met als gevolg ernstige hypnotische episodes, zoals in het verslag van Olufolabi et al 2000.
  • Remifentanil PCA wordt doorgaans toegediend met een pomp aangesloten op een kraan op een i.v. infuus. Tijdens een wee, neemt de veneuze druk toe, waardoor het infuus slecht loopt, en een PCA bolus terug in het infuus slang loopt. Dit kan voorkomen worden met een terugslagventiel te plaatsen, zodat de Remifentanil PCA bolus altijd in de patiënte terecht komt ongeacht de hogere veneuze drukken. Maar geen een van deze artikelen maakt melding van het gebruik van dergelijke ventielen.
  • Een wee duurt 60-90 seconden. Dus als een vrouw bij het begin van het wee op de knop van de PCA pomp drukt, en de Remifentanil over een periode van 15-60 seconden wordt geïnfundeerd, plus duurt het 20-30 seconden voordat de Remifentanil via de bloedbaan het brein bereikt, plus is de t1/2ke0 = 1,3 minuten, waardoor het wee voorbij is alvorens de PCA bolus dosis überhaupt begint te werken!

Met een dergelijke doseringswijze loopt men effectief de pijn achterna, waardoor de tendens bestaat om hoger, of sneller te doseren om een effect te bereiken, waardoor de kans op Remifentanil bijwerkingen zoals ademdepressie en slaperigheid kunnen optreden. Volgens de richtlijnen voor het gebruik van Remifentanil kunnen thoraxwand verstijving met ademdepressie na een i.v. bolus van >1 mcg/kg toegediend over 30-60 seconden, of Remifentanil toegediend met een infusiesnelheid van >0,1 mcg/kg/min. Hierbij wordt gewaarschuwd voor i.v. bolus doseringen gelijktijdig met een i.v. infusie Remifentanil, want een Remifentanil bolus van zelfs <1,0 mcg/kg kan ook significante ademdepressie veroorzaken onder deze omstandigheden (Ultiva waarschuwing website 2005). De gepubliceerde gegevens uit deze onderzoeken geven wat dit betreft een onvolledig beeld, maar het is aannemelijk dat Remifentanil overdosering is een van de verklaringen voor de inconsistente resultaten van deze techniek.

 

Return to top

Continu perfusie plus PCA bolus

Betere resultaten werden geboekt door onderzoekers die een "basis infuus" Remifentanil toegediende met een snelheid van 0,025-0,05 mcg/kg/min, samen met "rescue" PCA bolus doseringen van 0,25-0,5 mcg/kg . Analgesie was goed, geen significante maternale hypoxische episodes traden op, en geen laag neonatale Apgar scores werden waargenomen (Blair et al 2005, Roelants et al 2001). Maar de effectiviteit van deze toedieningswijze kan inconsistent worden als geen terugslagventiel in het infuus systeem wordt gebruikt, maar er wordt nergens in de literatuur melding van het gebruik van een dergelijk ventiel.

 

Return to top

Hypoxie veroorzaakt door Remifentanil toediening

Er is veel angst geuit door meerdere mensen over de mogelijke hypoxie veroorzaakt door Remifentanil toediening aan vrouwen tijdens de partus. Is dit een terechte angst?

In feite komen perioden van arteriële desaturatie regelmatig voor tijdens de partus. Dit blijkt uit twee onderzoeken van Reed in 1989 (49% van 33 patiënten), en een onderzoek van Minnich in 1990 (10 van 15 patiënten), zowel als andere onderzoeken tonen dezelfde feit aan (Deckardt et al 1987, Porter et al 1992): het komt geregeld voor dat patiënten periodes van desaturatie variërend van 90% tot zo laag als 70% ongerelateerd aan opiaat gebruik tijdens de partus. Er zijn vijf hoofdoorzaken.

  • Hypoxie bij entonox gebruik - denk aan hypoxische mengsels en diffusie hypoxie.
  • Ademdepressie door pethidine gebruik.
  • Post-hyperventilatie apneu.
  • Persen gedurende langere perioden tijdens weeën.
  • Combinaties van twee of meer van bovengenoemde factoren.

Nieuwere, nauwkeuriger onderzoek laat zien dat parturienten zonder enige vorm van analgesie meer, en ernstiger hypoxische episodes hebben (3 minuten/uur met SpO2 < 94%) dan vrouwen die Pethidine of peridurale analgesie krijgen (0,9 minuten/uur met SpO2 < 94%) (Griffin and Reynolds 1995).

Alle adequaat uitgevoerde onderzoeken van het gebruik van Remifentanil tijdens de partus waarbij de doseringen van dit middel onder een perfusiesnelheid van 0,1 mcg/kg/min en/of bolus doseringen <0,05 mg/kg (Ultiva waarschuwing website 2005), tonen aan dat de incidentie van hypoxische episodes vergelijkbaar is met die van Pethidine (Blair 2005, Evron et al 2005, Roelants et al 2001, Thurlow et al 2002, Volikas & Male 2001, Volmanen et al 2005).

Concluderend, het gebruik van Remifentanil PCIA (Patient Controlled Infusion/Analgesia) onder goed gecontroleerde en geprotocolleerde omstandigheden is niet geassocieerd met meer hypoxische episodes dan het gebruik van Pethidine - een techniek in gebruik gedurende de laatste 50 jaren. Remifentanil heft bovendien het voordeel dat het veel minder neonatale ademdepressie veroorzaakt.

 

Return to top

Voorwaarden voor veilig gebruik Remifentanil

Zie Engelstalige pagina voor uitvoerig uitleg van de ABSOLUTE randvoorwaarden en technische attributen noodzakelijk voor veilige gebruik van Remifentanil PCIA durante partu.

 

Return to top

"Off-label" gebruik van Remifentanil PCIA

Remifentanil is niet geregistreerd voor gebruik bij zwangeren. Dit betekent dat dit gebruik is "off-label" gebruik. Kijk naar de Engelstalige pagina voor uitvoerig uitleg betreffende bepalingen voor off-label gebruik van geneesmiddelen in meerdere landen, inclusief Nederland.

 

Return to top

Ervaringen en veiligheid van Remifentanil PCIA

Sinds onze succesvolle inventarisatie van deze techniek van analgesie eerder in het jaar, wordt Remifentanil PCIA sinds december 2005 aangeboden als analgetische techniek op de verloskamers op het Rijnland Ziekenhuis, te Leiderdorp, samen met Pethidine en epidurale analgesie. Gedurende deze bijna 3 jaren hebben vele vrouwen gebruik gemaakt van deze techniek.

Inmiddels wordt Remifentanil PCIA in meer dan 25 Nederlandse ziekenhuizen gebruikt als analgetische techniek durante partu. Maar wat zijn de ervaringen en hoe zit het met de veiligheid? Er zijn enkele studies gepubliceerd van de ervaringen met deze waardevolle techniek van obstetrische analgesie.

Harbers en zijn collegae werkzaam in het TweeSteden Ziekenhuis, te Tilburg, hebben hun ervaringen met 305 patiënten beschreven. Het gebruikte protocol was nagenoeg identiek aan het protocol toegevoegd aan deze website (Habers 2008).

 

Ervaringen met 305 patiënten
met Remifentanil PCIA durante partu (Habers 2008)
SpO2 continu < 93% - 22 patiënten (7,2%)
Hypotensie - 9 patiënten (3%)
Spontane bevallingen - 70%
Vacuum extractie - 16%
Sectio caesarea - 14%
Apgar scores - twee kinderen met Apgar < 7 na 5 minuten

 

Dr. T. vd Zwan en zijn collegae in het Haga Ziekenhuis, Den Haag, hebben hun ervaringen gedurende twee jaren geanalyseerd en gepresenteerd tijdens de NVA-dagen in mei 2008. Ze hebben het patroon van analgesie gebruik voor twee jaren bestudeerd; gedurende het eerste jaar werd geen Remifentanil PCIA gebruikt, en in het tweede studie jaar werd Remifentanil PCIA aangeboden aan de patiënten op de verloskamers. Hun ervaringen tonen aan dat de analgesie vraag bleef onveranderd gedurende de twee studie jaren, maar dat Remifentanil PCIA verminderde het gebruik van Pethidine en het aantal epidurale verzoeken (Zwan 2008).

 

 

Ervaringen met 248 patiënten
met Remifentanil PCIA durante partu (Zwan 2008)
SpO2 continu < 91% - 2 patiënten (1%)
Spontane bevallingen - 62,1%
Vacuum extractie - 21,7%
Sectio caesarea - 16,5%

 

Buitenlandse collegae hebben ook veel werk besteed aan het bestuderen van de veiligheid en gebruik van Remifentanil PCIA durante partu. Remifentanil PCIA wordt sinds september 2005 als analgetische techniek durante partu aangeboden in het Ulster Hospital, te Belfast, Ireland. Dr. N. Gupta en zijn collegae in het Ulster Hospital, te Belfast, Ireland, hebben hun ervaringen met 5410 verloskundige patiënten geanalyseerd (Gupta 2008).

 

Ervaringen met 1508 patiënten
behandeld met Remifentanil PCIA durante partu (Gupta 2008)
Type analgesie
Remifentanil PCIA - 1508 patiënten (28%)
(N.B. conversie Remifentanil naar epiduraal 10%)
Epidurale analgesie - 1200 patiënten (22%)

 

Sectio incidentie vs analgesie techniek
Epidurale analgesie - 22% sectio incidentie
Remifentanil PCIA - 13% sectio incidentie
Overige opiaten - 13,5% sectio incidentie

 

Incidentie vacuümextractie vs analgesie techniek
Epidurale analgesie - 48%
Remifentanil PCIA - 31%
Overige opiaten - 41%

 

Apgar scores
Vergelijkbaar voor alle analgetische technieken

 

De conclusie uit deze ervaringen is duidelijk. MITS goedgeprotocolleerd en zorgvuldig gebruikt is Remifentanil PCIA een waardevolle techniek voor gebruik bij de behandeling van pijn durante partu.

 

Protocol / werkwijze Remifentanil PCA / Perfusie in het Rijnland Ziekenhuis

Belangstellenden kunnen de huidige werkwijze voor toepassing van Remifentanil tijdens de partus in het Rijnland Ziekenhuis downloaden in PDF formaat door op Protocol te clicken.

 

Return to top

Literatuurlijst:

  1. Aubard, Y., Fourgeaud, V., Collet, D., et al., (2003), Forceps delivery and the use of synthetic opioid analgesia during epidural anaesthesia. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 106: 130-133
  2. Blair, J.M., Hill, D.A., Fee, J.P.H., (2001), Patient-controlled analgesia for labour: a dose finding study. British Journal of Anaesthesia, 87: 415-420.
  3. Blair, J.M., Dobson, G.T., Hill, D.A., et al., (2005), Patient controlled analgesia for labour: a comparison of Remifental with Pethidine. Anaesthesia, 60: 22-27.
  4. Campbell, D.C., (2003), Parenteral opioids for labor analgesia. Clinical Obstetrics and Gynecology, 46: 616-622. Deckardt, R., Fembacher, P.M., Schneider, K.T., Graeff, H., et al, (1987), Maternal arterial oxygen saturation during labor and delivery: pain-dependent alterations and effects on the newborn. Obstetrics & Gynecololgy, 70: 21-25.
  5. Evron, S., Glezerman, M., Sadan, O., et al., (2005), Remifentanil: a novel systemic analgesic for labor pain. Anesthesia and Analgesia, 100: 233-238.
  6. Ferber, S.G., Granot, M., Zimmer, E.Z., (2005), Catastophizing labor pain compromises later maternity adjustments. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 192: 826-831.
  7. Griffin, R.P., Reynolds, F., (1995), Maternal hypoxaemia during labour and delivery: the influence of analgesia and effect on neonatal outcome. Anaesthesia, 50:151-156.
  8. Gross, J.B., Cohen, A.P., Lang, J.M., et al, (2002), Differences in systemic opioid use do not explain increased fever incidence in parturients receiving epidural analgesia. Anesthesiology, 97: 157-161.
  9. Gupta N, Hill D, Hughes D, Wallace N, (2008), Impact of introduction of remifentanil PCA for labour analgesia on epidural rate and obstetric outcome over a two-year period. International Journal of Obstetric Anesthesia, 17: s51.
  10. Halpern, S.H., Muir, H., Breen, T.W., et al., (2004), A Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Patient-Controlled Epidural with Intravenous Analgesia for Pain Relief in Labor. Anesthesia and Analgesia, 99: 1532-1538.
  11. Harbers J, Drogtrop H, Ieperen R v, (2008), Remifentanil is safe and effective for patientcontrolled intravenous analgesia during labour: the results in 305 parturients. International Journal of Obstetric Anesthesia, 17: s52.
  12. Hiltunen, P., Raudaskoski, T., Ebeling, H., et al., (2004), Does pain relief during delivery decrease the risk of postnatal depression. Acta Obstetrica Gynaecologica Scandinavica, 83: 257-261.
  13. Howell, C.J., Kidd, C., Roberts, W., et al., (2001), A randomized controlled trial of epidural compared with non-epidual for analgesia in labour. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 108: 27-33.
  14. Jain, S., Arya, V.K., Gopalan, S., et al., (2003), Analgesic efficiency of intramuscular opioids versus epidural analgesia in labor. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 83: 19-27.
  15. Kan, R.E., Hughes, S.C., Rosen, M.A., et al., (1998), Intravenous Remifentanil: Placental Transfer, Maternal and Neonatal Effects. Anesthesiology, 88: 1467-1474
  16. Kannan, S., Jamison, R.N., Datta, S., (2001), Maternal satisfaction and pain control in women electing natural childbirth. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 26: 468-472.
  17. Liu, E.H.C., Sia, A.T.H., (2004), Rates of caearean secion and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: a systematic review. British Medical Journal, 326: 1410-.
  18. Minnich, M.E., Brown, M., Clark, R.B., et al., (1990), Oxygen desaturation in women in labor. Journal of Reproductive Medicine, 35: 693-696.
  19. Olufolabi, R.J., Booth, J.B., Wakeling, H.G., et al., (2000), A preliminary investigation of Remifentanil as a labor analgesic. Anesthesia and Analgesia, 91: 606-608.
  20. Poggi, S.H., Allen, R.H., Patel, C., et al., (2004), Effect of epidural anesthesia on clinician-applied force during vaginal delivery. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 191: 903-906.
  21. Porter, K.B., O'Brien, W.F., Kiefert, V., Knuppel, R.A., et al., (1992), Evaluation of oxygen desaturation events in singleton pregnancies. Journal of Perinatology, 12:103-106.
  22. Reed, P.N., Cloquhoun, A.D., Hanning, C.D., (1989), Maternal oxygenation during normal labour. British Journal of Anaesthesia, 62: 316-318.
  23. Roelants, F., Franceschi, E. de., Veyckemans, F., et al., (2001), Patient-controlled analgesia using Remifentanil in the parturient. Canadian Journal of Anaesthesia, 48: 175-178.
  24. Sharma, S.K., McIntyre, D.D., Wiley, J., et al., (2004), Labor analgesia and cesarean delivery. Anesthesiology, 100: 142-1488.
  25. Thurlow, J.A., Laxton, J.H., Dick, A., et al., (2002), Remifentanil by patient-controlled analgesia compared with intramuscular meperidine for pain relief in labour. British Journal of Anaesthesia, 88: 374-378.
  26. Ultiva waarschuwingen website op datum 11 september 2005: http://www.rxlist.com/cgi/generic2/ultiva_wcp.htm
  27. Volikas, I., Male, D., (2001), A comparison of Pethidine and Remifentanil patient-controlled analgesia during labor. International Journal of Obstetric Anesthesia, 10: 86-90.
  28. Volmanen, P., Akural, E.I., Raudaskoski, T., et al., (2002), Remifentanil in obstetric analgesia: a dose-finding study. Anesthesia and Analgesia, 94: 913-917.
  29. Volmanen, P., Akural, E.I., Raudaskoski, T., et al., (2005), Intravenous remifentanil versus epidural levobupivacaine with fentanyl for pain relief in early labour: a randomised, controlled, double blind study. European Journal of Anaesthesiology, 22: Supplement 34, A-582.
  30. Woerlee GM, (2005), Gerry's Real World Guide to Pharmacokinetics & Other Things, pub Matador, Engeland, and by Booklocker USA, (click link for website Gerry's Real World Guide).
  31. Yancey, M.K., Zhang, J., Schwarz, J., et al., (2001) Labor epidural analgesia and intrapartum maternal hyperthermia. Obstetrics & Gynecology, 98: 763-70.
  32. Zwan T vd, Hoorn ME van, Hofste WJ, Ruysschaert N, Ottervanger HP, (Haga Ziekenhuis, Den Haag), (2008), Patient-controlled analgesia (PCA) met remifentanil tijdens de bevalling, voordracht gehouden tijdens de NVA dagen 2008.

 

Return to top